Formulaire d'adhésion à insiemeVaud en tant que proches

BULLETIN D'ADHESION PROCHE-S

Personne de référence:

mère

père

tutrice

tuteur

Nom:		Prénom:
Adresse complète:		NPA Localité:
Date de naissance:
No de téléphone:		No de portable:
E-mail:		Profession:

Enfant / personne handicapée
Nom:		Prénom:
Adresse complète:		NPA Localité
Date de naissance:
Handicap / Diagnostique (si connu)
Ecole:
Lieu de travail:		Lieu de vie:

Frère et soeurs
Nom:	Prénom:	Date de naissance:
Nom:	Prénom:	Date de naissance:
Nom:	Prénom:	Date de naissance:

désire-nt adhérer en qualité de membre-s parent-s : cotisation annuelle fr. 65.-

Date :

Loisirs :
Souhaitez-vous recevoir le programme des activités de loisirs : oui: non:

Si oui, nous transmettrons votre adresse à la Fondation Coup d'Pouce

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